標準予防策において、どのような場合にPPEを着用するのかというのはケースバイケースとなります。標準予防策を実施するためには、医療従事者が「これからどのような医療行為を実施するのか？」「その医療行為によってどのような血液・体液曝露が発生しうるのか？」を予測しなければなりません。そして、その予測によって標準予防策で実施すべき対応が異なってきます。例えば、血管穿刺では、手袋のみで十分ですが、挿管では、手袋、ガウン、フェースシールドまたはマスクとゴーグルが必要となります。このように「実施する医療行為」と「発生しうる血液・体液曝露」を予測しなければならないので、標準予防策は臨床現場での経験の少ない医療従事者には大変難しい感染対策といえます。

ご指摘の腰椎穿刺処置における外科用マスクの装着の勧告は新しいエビデンスがでたためにCDCが勧告したものです。その背景を紹介します。

2004年、CDCは8件のミエログラフィー後の髄膜炎を調査しました。すると全症例の血液や髄液から口腔咽頭細菌叢にみられる連鎖球菌属が検出されたのです。腰椎穿刺処置の記録によると、皮膚消毒薬および滅菌手袋は確実に用いられていました。また、これらの処置で用いられた器具や器材(造影剤など)が汚染源である可能性もありませんでした。しかし、医師のだれもが、マスクをしていなかったので、口腔咽頭の細菌叢の飛沫感染がこれらの感染を引き起こした可能性が高いと判断されたのです。このような腰椎処置(ミエログラム、腰椎穿刺、脊椎麻酔および硬膜外麻酔、髄腔内化学療法など)に引き続く細菌性髄膜炎は過去にも報告されています(2～5)。例えば、5人の女性が分娩時の脊椎麻酔後に髄膜炎を発症し、1人が死亡したという報告があります(5)。これら5人のなかの4人においてStreptococcus salivarius(ヒトの口腔、咽喉、および鼻咽腔中に見出される連鎖球菌であり、「唾液連鎖球菌」ともいわれます)が髄膜炎の原因菌であることが確認されました。すべての患者は麻酔をしてから24時間以内に髄膜炎を発症しました。S.salivariusなどのビリダンス群レンサ球菌は正常口腔細菌叢の微生物です。これらは脊椎処置後の髄膜炎において最も頻回に同定される原因菌であり、49～60%を占めているとの報告もあります。外科用マスクは口腔咽頭飛沫の散布を防ぐことができるので、今後は脊髄内または硬膜外にカテーテルを挿入するか薬剤を注入する人は外科用マスクを装着するようにCDCは勧告したのです。

ここで強調したいことは、CDCは「腰椎穿刺による髄腔内または硬膜外へのカテーテル挿入や薬剤注入時のマスク装着」を推奨しているのであって(1)、決して「腰椎穿刺するときのマスク装着」を推奨しているのではありません。従って、髄液採取のような腰椎穿刺のみの場合にはマスクは必ずしも装着する必要がないことになります。しかし、医療従事者すべての感染対策を徹底するとき、脊椎処置において「カテーテルを留置したり、薬剤を注射するとき」にはマスクを装着するが、それ以外のときには必ずしも装着は必要ないということを遵守することは難しいと思います。従って、院内感染対策マニュアルを作成するときには「すべての脊椎処置においてマスクを装着すること」と記載しても構わないと考えます。以上、ご参考になれば幸いです。